Minggu, 26 Oktober 2014

LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-12/PJ/2014
TENTANG TATA CARA PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK SECARA JABATAN
 ATAS PENGUSAHA KECIL PAJAK PERTAMBAHAN NILAI 2014

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 197/PMK.03/2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 68/PMK.03/2010 tentang Batasan Pengusaha Kecil Pajak Pertambahan Nilai, yang bertanda tangan di bawahini:

Nama
:
MOCHAMAD FARIED SJAIFULLAH...............................
(1)
Pekerjaan/Jabatan
:
DIREKTUR........................................................................
(2)
Alamat
:
JL. MANYAR SABRANGAN 45
SURABAYA



.............................................................................................
(3)
dalam hal ini bertindak selaku:
           
            Wajib Pajak                 Wakil                  Kuasa                                                                                   (4)

dari Pengusaha Kena Pajak (PKP):

Nama PKP
:
CV. SYELLA........................................................................
(5)
NPWP PKP
:
01.879.881.9-606.000.........................................................
(6)
Alamat
:
JL. KALIDAMI IX / 23 SURABAYA.........................................................................



.............................................................................................
(7)
Nomor Surat Pengukuhan PKP
:
PEM-00153/WPJ.11/KP.0403/2013...................................
(8)
Tanggal Pengukuhan PKP
:
30 JANUARI 2013..............................................................
(9)

          Dengan ini menyatakan bahwa jumlah peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto (omzet) Pengusaha Kena Pajak tersebut di atas untuk Masa Pajak Januar i2013 s.d. Masa Pajak Desember 2013:
lebih dari Rp4,8 Miliar
 

tidak lebih dari Rp4,8 Miliar dan memilih untuk:                                                           (10)
 

tetap sebagai Pengusaha Kena Pajak
 

dicabut status pengukuhanPengusaha Kena Pajaknya                                 (11)

          Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 Agustus 2014





Mochamad Faried Sjaifullah
Direktur
          
Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan

Angka (1)
Diisi dengan nama Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan ini.
Angka (2)
Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan ini.
Angka (3)
Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan ini.
Angka (4)
Diisidengan menandai [Ö] padakotak yang diperlukan.
Angka (5)
Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak.
Angka (6)
Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Pengusaha Kena Pajak.
Angka (7)
Diisi dengan alamat Pengusaha Kena Pajak.
Angka (8)
Diisi dengan Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak yang diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Pajak pada saat pengukuhan Pengusaha Kena Pajak.
Angka (9)
Diisi dengan tanggal pengukuhan Pengusaha Kena Pajak sebagaimana tercantum dalam Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak.
Angka (10)
Diisidengan menandai [Ö] padakotak yang diperlukan.
Angka (11)
Diisidengan menandai [Ö] padakotak yang diperlukan.

Catatan:
1.      Dalam hal Surat Pernyataan diisi dan ditandatangani oleh Kuasa, maka harus dilampirkan Surat Kuasa.
2.      Jumlah peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto adalah seluruh jumlah penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak yang dilakukan oleh Pengusaha Kena Pajak, termasuk ekspor dan penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak yang mendapat fasilitas Pajak Pertambahan Nilai dibebaskan/tidak dipungut.
Tidak termasuk dalam jumlah peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto adalah penyerahan barang dan/atau jasa yang tidak terutang Pajak Pertambahan Nilai (non BKP/non JKP).
3.      Surat Pernyataan agar segera disampaikan ke Kantor Pelayanan Pajak tempat Pengusaha Kena Pajak dikukuhkan/terdaftar baik secara langsung, melalui pos/jasa pengiriman surat, faksimili, dan/atau email.
4.      Untuk informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi Account Representative di Kantor Pelayanan Pajak.