RSS Feed
Twitter
05.32
Unknown
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR
PER-12/PJ/2014
TENTANG TATA CARA PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
SECARA JABATAN
ATAS PENGUSAHA KECIL PAJAK
PERTAMBAHAN NILAI 2014
SURAT PERNYATAAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 197/PMK.03/2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 68/PMK.03/2010
tentang Batasan Pengusaha Kecil Pajak Pertambahan
Nilai, yang bertanda tangan di bawahini:
|
Nama
|
:
|
MOCHAMAD FARIED SJAIFULLAH...............................
|
(1)
|
|
Pekerjaan/Jabatan
|
:
|
DIREKTUR........................................................................
|
(2)
|
|
Alamat
|
:
|
JL. MANYAR SABRANGAN 45
SURABAYA
|
|
|
|
|
.............................................................................................
|
(3)
|
dalam hal ini bertindak selaku:
Wajib Pajak
Wakil Kuasa (4)
dari Pengusaha Kena Pajak (PKP):
|
Nama PKP
|
:
|
CV. SYELLA........................................................................
|
(5)
|
|
NPWP PKP
|
:
|
01.879.881.9-606.000.........................................................
|
(6)
|
|
Alamat
|
:
|
JL. KALIDAMI IX / 23 SURABAYA.........................................................................
|
|
|
|
|
.............................................................................................
|
(7)
|
|
Nomor Surat
Pengukuhan PKP
|
:
|
PEM-00153/WPJ.11/KP.0403/2013...................................
|
(8)
|
|
Tanggal
Pengukuhan PKP
|
:
|
30 JANUARI 2013..............................................................
|
(9)
|
Dengan ini menyatakan bahwa jumlah peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto (omzet) Pengusaha Kena Pajak tersebut di atas untuk Masa Pajak Januar i2013 s.d. Masa Pajak Desember 2013:
lebih dari Rp4,8 Miliar
|
tidak lebih dari Rp4,8 Miliar dan memilih untuk:
(10)
|
tetap sebagai Pengusaha Kena Pajak
|
dicabut status pengukuhanPengusaha Kena Pajaknya (11)
Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya, 1
Agustus 2014
Mochamad Faried Sjaifullah
Direktur
Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan
|
Angka (1)
|
Diisi dengan nama Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan ini.
|
|
Angka (2)
|
Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan ini.
|
|
Angka (3)
|
Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan ini.
|
|
Angka (4)
|
Diisidengan menandai [Ö] padakotak yang diperlukan.
|
|
Angka (5)
|
Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak.
|
|
Angka (6)
|
Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Pengusaha Kena Pajak.
|
|
Angka (7)
|
Diisi dengan alamat Pengusaha Kena Pajak.
|
|
Angka (8)
|
Diisi dengan Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak yang diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Pajak pada saat pengukuhan Pengusaha Kena Pajak.
|
|
Angka (9)
|
Diisi dengan tanggal pengukuhan Pengusaha Kena Pajak sebagaimana tercantum dalam Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak.
|
|
Angka (10)
|
Diisidengan menandai [Ö] padakotak yang diperlukan.
|
|
Angka (11)
|
Diisidengan menandai [Ö] padakotak yang diperlukan.
|
Catatan:
1.
Dalam
hal Surat Pernyataan diisi dan ditandatangani oleh Kuasa, maka harus
dilampirkan Surat Kuasa.
2.
Jumlah
peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto adalah seluruh jumlah penyerahan
Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak yang dilakukan oleh Pengusaha Kena
Pajak, termasuk ekspor dan penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena
Pajak yang mendapat fasilitas Pajak Pertambahan Nilai dibebaskan/tidak
dipungut.
Tidak
termasuk dalam jumlah peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto adalah
penyerahan barang dan/atau jasa yang tidak terutang Pajak Pertambahan Nilai (non
BKP/non JKP).
3.
Surat
Pernyataan agar segera disampaikan ke Kantor Pelayanan Pajak tempat Pengusaha
Kena Pajak dikukuhkan/terdaftar baik secara langsung, melalui pos/jasa
pengiriman surat, faksimili, dan/atau email.
